En el ámbito de la atención médica,
se sabe que las enfermedades crónico-degenerativas, de las cuales, una
proporción considerable corresponde a aquellas que se caracterizan por ser
incurables, progresivas, invalidantes e irremediablemente fatales, se
encuentran intrínseca e inevitablemente ligadas con el dolor, con el
sufrimiento y el deterioro de la calidad de vida de quien las padece; sin
embargo, no es únicamente el enfermo el que sufre los estragos de dichas
enfermedades, familiares y personas que los rodean afectivamente, también
sufren una alteración considerable en sus vidas y de alguna manera comparten y
les afecta ese sufrimiento y dolor.
Una de las finalidades que persigue el derecho
a la protección de la salud es la prolongación y el mejoramiento de la calidad de la vida humana. En correspondencia
con lo anterior, resulta pertinente mencionar
que el dolor es una de las principales y más frecuentes manifestaciones de las
enfermedades, su presencia puede
llevar a cualquier persona a un estado tal de sufrimiento y desesperación, que
su entorno social y afectivo es
confinado a un último plano, provocando con ello el deterioro de la calidad de
su vida personal y, por lo tanto, de su condición como ser humano.
La elaboración de la presente Norma
Oficial Mexicana, responde precisamente a la necesidad de prevenir la
ocurrencia de posibles actos de crueldad hacia el paciente, estableciendo
criterios de carácter ético y científico en beneficio de los pacientes, para
que los cuidados paliativos en nuestro país sean proporcionados como un derecho
que debe ser concedido a todo paciente que curse una enfermedad
crónico-degenerativa en etapa terminal.
Asimismo, el contenido de esta Norma
considera tres ámbitos fundamentales de la atención médica a través de los
cuidados paliativos, a saber: el
hospitalario, el ambulatorio y el domiciliario.
Es muy importante mencionar que la
presente Norma, otorga un peso específico de gran relevancia al profesional de
la salud, en virtud de que se pretende evitar al máximo, que los pacientes y
sus familiares caigan en manos de charlatanes o defraudadores, que pretendan
aprovechar las situaciones de crisis en la salud de las personas, únicamente en
su beneficio personal.
Esta Norma Oficial Mexicana tiene por
objeto, establecer los criterios y procedimientos mínimos que permitan otorgar, a través de equipos interdisciplinarios de
salud, la aplicación de cuidados paliativos adecuados a los pacientes que cursan una
enfermedad en fase terminal, que les proporcionen bienestar y una calidad de vida digna hasta el momento
de su muerte, promoviendo conductas de respeto y fortalecimiento de la autonomía del paciente y su familia,
previniendo posibles acciones y conductas que tengan como consecuencia el abandono o la
prolongación de la agonía, así como de la aplicación de medidas que potencialmente sean susceptibles de
constituirse en actos desproporcionados.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria
para todos aquellos establecimientos y prestadores de servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado que de manera especifica oferten o cuenten con un área
o servicio para la atención de cuidados paliativos a pacientes que cursan una enfermedad en fase terminal.
Para la correcta interpretación y aplicación de
esta Norma, es necesario consultar las normas oficiales mexicanas siguientes:
v Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente
clínico.
v Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, Que establece lo
requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para
la atención médica de los pacientes ambulatorios.
v Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los
requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales generales y
consultorios de atención médica especializada.
v Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los
servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en
los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.
Para los efectos de esta Norma
Oficial Mexicana se entiende por:
Calidad de vida: a las condiciones físicas, psicológicas y sociales
concretas, que permiten al paciente en fase terminal actuar de acuerdo a sus
objetivos, expectativas y creencias, en el contexto de sus relaciones
familiares y sociales.
Claudicación familiar: a los desajustes en la adaptación de la familia a la condición
del enfermo, originados por la aparición de nuevos síntomas o la reaparición de
alguno(s) de ellos, que provocan angustia, depresión y que llevan al abandono
del cuidado del paciente.
Cuidados paliativos: al cuidado activo e integral que, de manera específica,
se proporciona a pacientes que cursan la fase terminal de una enfermedad y que
se orientan a mantener o incrementar la calidad de vida del paciente en los
ámbitos individual, familiar y social; en su caso, con el apoyo y participación
de un equipo interdisciplinario.
Ensañamiento u obstinación
terapéutica: a todo tratamiento del que nadie
puede esperar ningún tipo de beneficio para el paciente, que en determinadas
circunstancias se puede constituir en posibles acciones y conductas que tengan
como consecuencia prolongar la agonía y no la vida.
Paciente terminal: a todo paciente en fase terminal de una enfermedad avanzada,
progresiva e incurable, con síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes, sin posibilidad de reaccionar positivamente a un tratamiento
curativo; con amplias posibilidades de que su muerte sobrevenga a causa de ese
padecimiento.
Plan terapéutico: Conjunto de medidas terapéuticas programadas bajo la
prescripción e indicación del médico tratante, dirigidas a proporcionar los
cuidados paliativos.
Generalidades
Los cuidados paliativos se deben
proporcionar con absoluto apego a los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica, evitando en todo momento incurrir en acciones
extraordinarias o desproporcionadas.
Los profesionales, técnicos y auxiliares
de las diversas disciplinas de la salud que proporcionen cuidados paliativos,
deberán poseer los conocimientos necesarios y la capacitación técnica idónea,
acordes con el ámbito de su competencia.
El médico tratante deberá recomendar
al paciente y su familia, tutor o representante legal, la participación de
profesionales o técnicos en otras disciplinas que puedan coadyuvar al
otorgamiento adecuado de cuidados paliativos al paciente.
Únicamente los médicos especialistas
estarán facultados para indicar y prescribir medicamentos y tratamientos
especializados de pacientes terminales en donde el tratamiento convencional no
haya sido efectivo, durante la administración de los cuidados paliativos.
Los establecimientos para la atención
médica que proporcionen cuidados paliativos de carácter ambulatorio u
hospitalario, deberán contar con los recursos humanos y materiales suficientes
e idóneos para el control del dolor y los síntomas asociados que generen un
deterioro en la calidad de vida del paciente.
El médico tratante, será el
responsable de indicar o prescribir un plan terapéutico, el cual deberá ser
explicado en forma comprensible y suficiente al paciente, familiar, tutor o
representante legal.
Durante la explicación del plan
terapéutico, el médico tratante deberá informar al paciente, en su caso,
familiar, tutor o representante legal, el beneficio con la aplicación de los
cuidados paliativos sobre la condición terminal de la enfermedad, así como
respecto del manejo de los signos y síntomas.
Sin menoscabo de lo que al respecto
dispongan otros ordenamientos jurídico-sanitarios, para poder iniciar la
aplicación del plan terapéutico de cuidados paliativos indicado o prescrito por
el médico tratante, se deberá recabar en un documento escrito, el
consentimiento bajo información específico.
En el documento que contenga el
consentimiento bajo información, se deberá destacar y enfatizar el compromiso
expreso del personal de salud de que no se causará mayor sufrimiento al
paciente, lo cual le será debidamente explicado o en su caso a su familiar,
tutor o representante legal.
Sin menoscabo de lo que al respecto
dispongan otros ordenamientos jurídico-sanitarios, todas las acciones de
cuidados paliativos que realice el personal de salud, deberán estar
relacionadas con el plan terapéutico y deberán ser registradas, incorporadas y,
en su caso, documentadas por éste en el expediente clínico del paciente.
El médico tratante deberá tomar en
cuenta para establecer el plan terapéutico, previo consentimiento del paciente,
en su caso, familiar, tutor o representante legal, las siguientes
consideraciones:
v Credo o religión y costumbres particulares del paciente.
v Información acerca de las personas que se ocupan u ocuparán de
su cuidado.
v Información socio-económica.
v Características de su vivienda.
v Roles familiares, dinámica y tipo de comunicación al interior de
la familia.
v Otros de carácter personal que complementen la información
necesaria para el diseño del plan terapéutico y, por lo tanto, para mejorar la
atención del paciente.
Los responsables de los
establecimientos, áreas o servicios en los que se otorguen cuidados paliativos,
deberán elaborar y desarrollar un programa anual de capacitación y
actualización del personal profesional, técnico y auxiliar de la salud, que
coadyuven en la atención de los pacientes terminales, sobre los criterios para
la aplicación de cuidados paliativos, reforzando especialmente los aspectos
relacionados con los derechos y el trato digno del paciente y de sus
familiares.
Los responsables de los establecimientos,
áreas o servicios en los que se otorguen cuidados paliativos, deberán promover
entre la población los principios éticos de la atención médica proporcionada a
través de cuidados paliativos, así como la formación de grupos de apoyo
psicológico y tanatológico, a fin de obtener la colaboración de las comunidades
en la atención de los pacientes y evitar y manejar la claudicación familiar.
De la prescripción y otorgamiento de cuidados paliativos
En toda persona que curse una
enfermedad en fase terminal, existirá a su favor la presunción del médico
tratante, de que requiere cuidados paliativos.
El médico tratante deberá promover,
que el paciente reciba los cuidados paliativos en su domicilio, con excepción
de aquellos casos en que, por las condiciones del paciente, se requieran
atención y cuidados hospitalarios.
El médico tratante deberá evitar que
se incurra en acciones y conductas que puedan ser consideradas como
ensañamiento u obstinación terapéutica.
Los profesionales de la salud,
procurarán que el paciente reciba los cuidados paliativos con un enfoque
multidisciplinario e interdisciplinario, en el que no únicamente
participe personal del área de la salud, sino que también otras personas,
ajenas al ámbito de la salud, que apoyen con la instrumentación de acciones
dirigidas a mejorar la calidad de viday que coadyuven en la aplicación del plan
terapéutico establecido por el médico tratante.
Es responsabilidad del médico
tratante, identificar en su justa magnitud, valorar y atender en forma
oportuna, el dolor y síntomas asociados que el paciente terminal refiera, sin
importar las distintas localizaciones o grados de intensidad de los mismos, con
apego a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica,
evitando en todo momento acciones o conductas que puedan ser consideradas como
ensañamiento terapéutico.
De la atención y asistencia domiciliaria
El domicilio del enfermo, debe ser
considerado como el sitio más adecuado para el otorgamiento de los cuidados
paliativos, con excepción de los casos señalados en el numeral 9.1. de la
presente Norma.
El médico tratante del
establecimiento, área o servicio, deberá aplicar protocolos de tratamiento para
brindar cuidados paliativos generales y específicos, en su caso, determinar
aquellos que puedan ser aplicados por los familiares en su domicilio, para el
manejo del dolor y los principales síntomas que aquejan a los pacientes, los
cuales deberán contener las indicaciones básicas para detectar situaciones que
ameriten que el paciente sea trasladado al servicio de urgencias de una unidad
hospitalaria.
Con la finalidad de evitar
desplazamientos innecesarios del paciente a establecimientos para la atención
médica hospitalaria, éste, en su caso, sus familiares, tutor o representante
legal, tendrán derecho a recibir información e instrucciones precisas por
escrito, así como capacitación respecto de:
Los cuidados generales y propios de
la condición del paciente, signos y síntomas que de acuerdo a la enfermedad, es
probable que se presenten.
Los fármacos y esquemas terapéuticos
a ministrar;
Los números telefónicos para recibir
apoyo y asesoría ante una crisis.
El médico tratante será responsable
de explicar detalladamente las causas de los principales síntomas que se prevé pueda
presentarse, en términos que el paciente y sus familiares puedan comprender y
asociar con medidas terapéuticas estandarizadas.
De la atención ambulatoria
La atención ambulatoria tiene como objetivo
principal, que el paciente terminal y sus familiares, reciban atención, soporte
y apoyo necesarios, para solventar las crisis que pudieran
En las consultas de control y
seguimiento, programadas o no, se evaluará la terapéutica prescrita, con la
finalidad de realizar oportunamente los ajustes que resulten necesarios para
control de los síntomas inesperados y los efectos secundarios de los fármacos
prescritos.
De la atención hospitalaria
Los criterios que los prestadores de
servicios de atención médica deben observar para el internamiento de pacientes
que van a recibir cuidados paliativos, son los siguientes:
Cuando exista una complicación
reversible que amerite hospitalización para su tratamiento.
Pacientes con enfermedades
progresivas con dolor o síntomas físicos o psicológicos severos, no
controlables con las medidas establecidas para los cuidados ambulatorios o en
el domicilio del paciente.
Cuando sea necesaria la prevención o
tratamiento de crisis de claudicación familiar, que pudiera poner en riesgo la
eficacia de los cuidados paliativos.
Cuando el régimen terapéutico se ha
tornado complejo y la familia no pueda suministrar la medicación o las acciones
terapéuticas de forma conveniente.
En los establecimientos de atención
médica para el internamiento de pacientes, en los que se pongan a disposición
del público la atención médica a través de cuidados paliativos, se deberá
contar con áreas o servicios para la evaluación y atención médica especializada
en procedimientos intervencionistas para el control del dolor y síntomas
asociados, independientemente de la denominación del área o servicio destinado
para tal fin.
El personal técnico y auxiliar de una
unidad médica hospitalaria, deberá apoyar al personal médico, a fin de
contribuir en la capacitación y sensibilización del paciente y familiares,
sobre temas de alimentación, higiene, cuidados directos del enfermo, cambios
posturales, manejo de escaras, ministración de fármacos, manejo de crisis,
orientación sobre comunicación con el enfermo y, en general; difundiendo
diferentes métodos en beneficio del paciente.
Urgencias en cuidados paliativos
Los establecimientos de atención
médica hospitalaria que proporcionen cuidados paliativos, deberán contar con
servicios de urgencias equipados y preparados para la atención del paciente que
requiera de este tipo de servicios, así como con las características mínimas
que establece la NOM-206-SSA1-2002.
Los médicos que presten servicios de
urgencias, deberán tener acceso permanente al expediente clínico del paciente
que recibe atención en su domicilio, con la finalidad de llevar a cabo el
seguimiento del caso y las anotaciones pertinentes en el mismo.
En el servicio de urgencias, se
deberá interrogar al paciente, familiar o representante legal a fin de que
proporcione, si fuera el caso, los datos de los profesionales de la salud que
requieran ser interconsultados o cuya intervención en la atención del paciente
en estado de crisis pudiera resultar pertinente, en virtud de que la
complejidad del caso, rebase la capacidad resolutiva de los prestadores de
servicios de atención médica que en ese momento se encuentran en el
establecimiento.
Esta Norma Oficial Mexicana no tiene
concordancia con ninguna Norma Internacional.
